Utilización de Anfotericina B no convencional en el Hospital Clínico de San Carlos (página 2)

Por otro lado, no todos los pacientes con
infección fúngica grave se van a beneficiar de
igual manera de la menor toxicidad de las formulaciones asociadas
a lípidos,
por lo que la elección del tratamiento debería
basarse en la valoración individualizada de cada paciente,
en especial su estado
inmunológico y su función
renal14.

Los preparados asociados a lípidos tienen
además un coste muy elevado, existiendo grandes
diferencias entre las AB disponibles, de modo que el
coste/tratamiento/día de la ABM es aproximadamente 15
veces mayor que el de la ABC y 1,5 veces mayor que el de la ABL
(a las dosis habitualmente recomendadas de 5 mg/kg/día de
ABL y 3 mg/kg/día de ABM). En nuestro hospital, aunque en
la práctica el uso de estos preparados está
limitado a algunos servicios
(Hematología y Oncología fundamentalmente) su
utilización supuso en 1999 un coste de 134.057.425
millones de ptas, un 5% del gasto total en Farmacia. Es
necesario, por tanto, que los médicos que atienden a estos
pacientes dispongan de herramientas
que les permitan optimizar sus decisiones terapéuticas, no
sólo por criterios de eficacia y
seguridad sino
también de coste-efectividad. Dado el elevado coste
sanitario derivado de la atención a los pacientes con infecciones
fúngicas sistémicas, así como la gran
morbilidad y mortalidad asociada, se plantea el siguiente
estudio, con los objetivos de
conocer la utilización de la AB noC (ABL y ABM) desde un
punto de vista cuantitativo y cualitativo y evaluar la
repercusión económica de su uso inapropiado en
nuestro hospital.

SUJETOS Y MÉTODO

El estudio se ha realizado en el Hospital Clínico
Universitario de San Carlos, entre julio de 1998 y septiembre de
1999. Es un centro con actividad docente que funciona como
hospital terciario de referencia; cuenta con 1.100 camas y
Servicios de Hematología y Oncología en los que se
realizan trasplantes autólogos de médula
ósea.

2. Elaboración de las normas de uso
   de la AB

En el momento de iniciar el estudio no existían
normas explícitas para el uso de antifúngicos en el
hospital, por lo que se planteó el trabajo en
dos etapas: en la primera y con el fin de disponer de un
patrón de referencia se desarrollaron unas "Normas de uso
de la AB en las infecciones fúngicas sistémicas";
en la segunda fase se evaluó, de forma retrospectiva, la
concordancia entre la prescripción de la AB noC y las
recomendaciones acordadas, así como la repercusión
económica de su utilización. Estas normas,
además, podrían servir posteriormente como
instrumento para una intervención informativa que
permitiera mejorar la concordancia entre la práctica y las
recomendaciones recogidas en ellas. Para ello se reunió a
un grupo de
profesionales del hospital con amplios conocimientos del tema y
experiencia en el manejo de los pacientes afectados,
pertenecientes a los Servicios de Hematología,
Oncología, Medicina
Interna, Unidad de Cuidados Intensivos y Farmacia; el grupo de
trabajo estuvo
coordinado por los Servicios de Farmacología
Clínica y Microbiología.

Se realizaron varias reuniones en las que se discutieron
las recomendaciones que debían contener las normas de uso.
Para ello, se realizó una revisión "no
sistemática" de la literatura y la
elaboración de las normas se basó en el consenso
entre los miembros del grupo de trabajo.

En conjunto las normas sobre la utilización de la
AB pueden verse en la tabla 1. La ABC se recomienda en los
pacientes no neutropénicos (principalmente pacientes
críticos sometidos a ventilación
mecánica) con candidiasis sistémica o
aspergillosis invasora, infección por Mucor
spp. o Fusarium spp, y con función renal
normal (Cr<2.5 mg/dl). Si la función renal está
alterada o se deteriora de forma progresiva con la
utilización de ABC, se recomienda utilizar ABL. Se
considera candidiasis sistémica cuando existe aislamiento
microbiológico en líquidos estériles y la
colonización por Cándida spp. en al
menos tres localizaciones diferentes no estériles en
pacientes en situación crítica
con sintomatología infecciosa. 

En los pacientes neutropénicos tras quimioterapia
intensiva o trasplante de médula ósea, en la
infección sistémica por Cándida spp.
o infección por Aspergillus spp., Mucor spp.
o Fusarium spp., así como en el tratamiento
empírico del cuadro febril que persiste tras 5 días
de tratamiento antibiótico de amplio espectro ó 3
días en pacientes en situación crítica, se
recomienda utilizar una formulación de AB noC, ya que se
trata de pacientes que toleran mal la toxicidad aguda de ABC y
que requieren múltiples tratamientos nefrotóxicos
concomitantes. Se recomienda la utilización de ABL por
tratarse del preparado de AB noC con mejor relación
coste/efectividad.

La utilización de ABM quedaría restringida
a aquellos casos en que el paciente no tolere los efectos
indeseables de la ABL o presente deterioro de la función
renal con Cr>2.5 mg/dl tras tratamiento con ABL.

2. Evaluación de la calidad de la
   prescripción de la AB noC

Con el fin de conocer la calidad de la
prescripción de la AB noC antes de la difusión de
las Normas de uso, se evaluaron los tratamientos prescritos con
esta AB en el periodo de estudio, utilizándose las Normas
anteriormente citadas como patrón de
referencia.

Para delimitar el marco muestral se definió como
unidad de estudio cada tratamiento con AB noC prescrito en el
hospital durante el periodo comprendido entre el 1 de julio de
1998 y el 15 de septiembre de 1999, independientemente del
diagnóstico. La información básica sobre cada
tratamiento (nombre del paciente, tipo de AB noC prescrita, dosis
y duración del tratamiento) fue facilitada por el Servicio de
Farmacia del Hospital, así como el coste/mg (en
pesetas).

Para conocer la indicación de cada tratamiento y
los datos
clínicos necesarios para evaluar la calidad de la misma,
se utilizaron las historias clínicas como fuente de datos.
Se recogió en una hoja especialmente diseñada para
ello, la siguiente información: datos del paciente,
servicio que prescribe, tipo de AB noC prescrita,
adecuación de la prescripción según las
indicaciones consensuadas, dosis prescrita (en mg/día) y
duración del tratamiento (en días).

Los datos se introdujeron en una base de datos
de programa
ACCESS 97 y se
analizaron con el programa SPSS 8.0 de Windows. Se
realizó un análisis descriptivo de las variables de
interés. Además se cuantificó
el gasto derivado de la prescripción de la AB noC,
así como la repercusión económica del exceso
de gasto producido como consecuencia del uso incorrecto de la AB.
Se consideró "incorrecta" cualquier indicación no
reconocida como tal en la literatura biomédica o no
incluida en las Normas de Uso consensuadas y cualquier
tratamiento en el que se prescribió una AB estando
recomendada otra (por ej. la ABM estando recomendada la ABL o la
ABC).

RESULTADOS

2. Evaluación cualitativa y cuantitativa de la
   prescripción de AB noC

El análisis descriptivo muestra que se
prescribieron un total de 245 tratamientos con AB noC; en el 53%
se utilizó ABL y en el 47% ABM. Del total, 184
tratamientos (el 75%) fueron prescritos por los Servicios de
Hematología y Oncología (tabla 2).

La indicación para la que se prescribió la
AB noC con más frecuencia fue el tratamiento
empírico del síndrome febril en pacientes
neutropénicos (36%), seguida de la profilaxis de
aspergillosis en este mismo grupo de pacientes (29%) (tratamiento
para el que se prescribió la AB noC debido a la existencia
de las obras de acondicionamiento del hospital).

Se consideraron incorrectas 170 prescripciones, de
éstas 35 (el 21%) se indicaron para el tratamiento
empírico del síndrome febril mantenido en pacientes
neutropénicos tras 3-5 días de administración con antibióticos de
amplio espectro y 24 (el 14%) para la sospecha de
infección por Mucor spp., Fusarium spp. o
aspergillosis invasora. En cuatro casos fue imposible determinar
la indicación a partir de los datos disponibles en la
historia
clínica (tabla 3).

De estos tratamientos considerados incorrectos, 6 (3.5%)
resultaron ser innecesarios por no estar indicada la
utilización de AB; en 92 (54%) estaba indicado prescribir
AB noC pero se realizó una mala selección
de la misma, fundamentalmente de ABM. Los 72 tratamientos
restantes se refieren a los pautados para profilaxis de
infección por Aspergillus spp. (tabla
4).

2. Evaluación del coste del uso de AB noC y del
   exceso de gasto derivado de la prescripción inadecuada
   de la misma.

En la tabla 5 se muestra el exceso de gasto derivado de
la prescripción incorrecta de AB noC, casi 42 millones y
medio de pesetas que representan un 35% del gasto total en esta
medicación (120 millones) en el periodo de estudio. El 88%
del exceso de gasto (37 millones) se debe a la selección
inadecuada de ABM en pacientes que podrían haber sido
manejados con ABL o ABC, y el 12% (5 millones) a la
selección de ABL en pacientes que no requerían
ninguna anfotericina (aquí incluimos el debatido uso
profiláctico en pacientes neutropénicos) o que
podrían haber sido manejados con ABC. El exceso de gasto
producido por la prescripción innecesaria de AB noC fue de
1.720.327 pesetas y el derivado de la prescripción de AB
noC para la profilaxis de la aspergillosis fue de alrededor de 3
millones de pesetas (7% sobre el total).

 DISCUSION

El uso de la AB noC (ABL yABM) se ha incrementado
notablemente en los últimos años en nuestro
hospital. El desarrollo de
las formulaciones de AB asociadas a lípidos (AB en
complejo lipídico y AB en complejo liposomal) ha
determinado además un cambio en el
patrón de utilización de AB y una considerable
variabilidad interpráctica a la hora de seleccionar la AB.
En nuestro estudio se demuestra que, globalmente y desde una
perspectiva clínica, el uso de AB noC fue adecuado pero
poco eficiente.

En el desarrollo de nuestro trabajo hemos encontrado
varias limitaciones; en primer lugar, la falta de ensayos
clínicos comparativos sobre eficacia y seguridad de las
dos formulaciones de AB asociadas a lípidos no nos permite
conocer si un preparado es mejor que otro. Los estudios que
comparan una de las dos formulaciones con ABC han demostrado que
ambas tienen una eficacia similar a la ABC con una menor
incidencia de efectos secundarios8-10. Los dos ensayos
clínicos disponibles que comparan las dos AB noC no
encuentran diferencias estadísticamente significativas en
eficacia12,13 y son contradictorios en cuanto al
perfil de seguridad, por lo que sería necesario contar con
otros estudios realizados con un tamaño de muestra grande
y bien diseñados. Asumiendo la escasa información
disponible y teniendo en cuenta que el
coste/tratamiento/día de ABM es 1.5 más elevado que
el de ABL, utilizándolos a las dosis habitualmente
recomendadas en la ficha técnica de cada preparado (5
mg/kg/día de ABL y 3 mg/kg/día de ABM), hemos
considerado que ABL sería el preparado con una mejor
relación coste/efectividad y por lo tanto la AB noC de
elección.

Por otro lado, la principal limitación de la
metodología utilizada para definir las
indicaciones de la AB noC ha sido que la revisión de la
literatura no fue sistemática y, por lo tanto, pudo estar
sujeta a sesgos en la interpretación de los resultados. No
obstante, el procedimiento se
basó en el consenso y en la participación de todos
los servicios implicados en la prescripción de AB, lo que
habitualmente debería garantizar una amplia
aceptación de las normas por parte de los
prescriptores.

La obtención de los datos a partir de la historia
clínica ha sido otra limitación de nuestro trabajo.
Aunque los estudios sobre calidad de la asistencia realizados en
el medio hospitalario y extrahospitalario indican que cada vez se
registran más datos en la historia
clínica15, el elevado porcentaje de
tratamientos inadecuados encontrados en nuestro trabajo, hace
pensar en la posibilidad de que haya existido un sesgo de mala
clasificación de los tratamientos. Dado que éstos
se han clasificado como "correctos" o "incorrectos" de acuerdo a
los datos registrados en la historia, es posible que la falta de
algunos datos clínicos haya sobreestimado el porcentaje de
tratamientos inadecuados. Sin embargo, creemos que este sesgo no
invalidaría nuestros hallazgos dado que se
necesitaría un número de tratamientos mal
clasificados muy elevado para modificar el sentido de los
resultados. No obstante, el registro
cuidadoso de los efectos secundarios relacionados con la AB
hubiera sido fundamental para justificar la selección de
una AB noC en muchos casos. Los médicos deberían
ser conscientes de la importancia de que este aspecto depende
sólo de ellos y por tanto es fácilmente
mejorable.

También debe tenerse en cuenta que entre los
tratamientos considerados incorrectos se encuentran aquellos
casos en los que la AB noC se prescribió a dosis bajas en
pacientes neutropénicos para la cuestionada
indicación de profilaxis de la infección por
Aspergillus spp.16-18. Es importante comentar
que durante el primer semestre de 1998 se realizaron obras de
reformas en el hospital y que éstas se han señalado
en algunos estudios como factor de riesgo de
infecciones por Aspergillus spp. en los pacientes
neutropénicos19,20; por ello se acordó
que el servicio de hematología prescribiría AB noC
temporalmente a los pacientes neutropénicos como
profilaxis de la infección por este microorganismo; esta situación se mantuvo
hasta mayo del 99, momento a partir del cual dejó de
recetarse para esta indicación. Aunque el número de
tratamientos prescritos para profilaxis de infección por
Aspergillus spp. fue elevado, el coste derivado de los
mismos fue realmente pequeño.

El exceso de gasto derivado de la prescripción
inadecuada hace referencia al ahorro que se
podría haber obtenido si sólo se hubieran realizado
los tratamientos correctos. Se incluye en este grupo el exceso de
gasto debido a una selección incorrecta de la AB noC, el
que se ha debido a la prescripción coyuntural de AB noC
como profilaxis de la infección por Aspergillus
spp. y el que se ha producido como consecuencia de la
prescripción innecesaria de AB noC. Llama la
atención que la mayor parte de este exceso de gasto
(más de 37 millones) se debe a la selección
inadecuada de la ABM; esto sugiere que la puesta en marcha de
intervenciones de carácter informativo sobre los
prescriptores permitiría realizar una selección
más eficiente de la AB noC y podría suponer un
ahorro potencial de más de 30 millones de pesetas el
próximo año, si la evolución del gasto permaneciera
constante.

No hemos encontrado estudios publicados en la literatura
que nos permitan establecer comparaciones con los resultados
obtenidos en nuestro trabajo, pero creemos que se
encontraría también un incremento de consumo de AB
y una distribución similar entre las dos
formulaciones disponibles de AB noC.

Los resultados de nuestro estudio indican que la calidad
de la prescripción de la AB noC no ha sido óptima.
La falta de unas normas de uso explícitas es probablemente
una de las causas que explican las diferencias de criterio
encontradas; el desarrollo de las normas de utilización de
AB y su divulgación pueden contribuir a racionalizar la
prescripción y a reducir el coste innecesario.

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Concepción Prieto Yerro (1), Emilio Vargas
Castrillón (1), Leonor Laredo Velasco (1), Elisa
Pérez-Cecilia (2), María Isabel Ambit Avila (3) y
Juan José Picazo de la Garza (2).
(1) Servicio de
Farmacología Clínica. Hospital Clínico de
San Carlos. Madrid.
(2) Servicio de Microbiología. Hospital Clínico de
San Carlos. Madrid.
(3) Servicio de Farmacia. Hospital Clínico de San Carlos.
Madrid.
Correspondencia: Concepción Prieto Yerro. Servicio de
Farmacología Clínica
Hospital Clínico de San Carlos. C/ Profesor
Martín Lagos s/n. 28040 Madrid.